●あなた自身について

名前ふりがな 　 お名前 　 ローマ字 （パスポートと同様） 　 性別 　 男性　　 女性 住所ふりがな 　 住所 　 電話番号 　 FAX番号 　 Eメール 　 携帯電話番号 　 生年月日 　 国籍 　 英語力 　 ほとんどできない　 中学生程度　 高校生程度　 会話ができない 喫煙の有無 　 吸う　 吸わない

●ご希望の学校とコース

(1)学校名 (2)コース名 (3)週あたりのレッスン数 (4)開始日 (5)期間 (6)ビザの代行 　 希望する　 希望しない　　　（料金別） (7)その他

●滞在先と出迎え

滞在先の希望 ホームステイ　 寮　 その他 　食事の有無 食事なし　 朝食のみ　 朝食と夕食　 3食付 　部屋 一人部屋　 相部屋 　アレルギーの有無 ない　 ある（ ） 　子供のいる家がいい はい　 いいえ 　ペットのいる家がいい はい　 いいえ 　その他の希望 ※ご希望に添えない場合があります。あらかじめご了承ください。 空港への出迎え 希望する　 希望しない 　到着予定 　到着空港 　 ※ご希望の方には、航空券を国際力.COMで手配いたします。 ボランティア 週末か放課後にボランティアをやりたい 　 語学学校の期間終了後にやりたい 　 希望しない

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希望プラン グッド　 ベター　 ベスト　 その他 日本出発日 日本到着日

お問合せ：国際力.com　有限会社サクセスブック社 ＴＥＬ：０３−５４８５−２５７０ ＦＡＸ：０３−５４８５−２５４０ 〒150-0002　東京都渋谷区渋谷1-19-8　岡田ビル2Ｆ

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